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        申報表(煤礦企業)
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        附件1

        煤礦作業場所職業危害申報表

        一、申報煤礦基本情況

        煤礦名稱

         

        煤礦通信地址

         

        郵政編碼

         

        安全生產許可證編號

         

        礦井類型

        □井工礦

        □露天礦

        法定代表人

         

        聯系電話

         

        經濟類型

         

        采煤工藝

        □炮采

        □高檔普采

        □綜采

        建井日期

         

        投產日期

         

        設計能力/t/a

         

         

        職業危害防治經費投入情況/萬元

         

        申報類別

        □初次申報             □變更申報

        負責職業衛生管理機構名稱

         

        從事職業衛生管理人員數量

         

        職業衛生管理機構負責人

         

        聯系電話

         

        填表人:        審核人:       簽發人:         申報日期:    年  月   




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